2.
Wiek w latach zakres od 18-120
3.
Waga w kilogramach zakres od 20-250
4.
Wzrost w centymetrach zakres od 60-250
6.
Najwyższy stopień uzyskanego wykształcenia
7.
Czy jesteś aktywna/y zawodowo?
8.
Jaki zawód wykonujesz?
9.
Ile godzin średnio pracujesz w ciągu tygodnia? od 1 do 100 godzin
10.
Czy pracujesz w nocy?
11.
Z jakiego powodu nie jesteś aktywna/y zawodowo?
12.
Ile czasu zwykle śpisz w nocy?
13.
Ile nocy średnio spędzasz w pracy w miesiącu? zakres od 1 do 31
14.
Ile czasu zwykle śpisz w dni robocze, kiedy pracujesz w ciągu dnia?
15.
Ile czasu zwykle śpisz w dzień po przepracowanej nocy?
16.
Czy zdarza Ci się zaczynać pracę przed 7:00 albo kończyć po 21:00?
17.
Ile czasu zwykle śpisz w nocy w dni robocze?
18.
Ile czasu zwykle śpisz w nocy w dni wolne od pracy?
19.
Ile snu potrzebujesz, aby czuć się wypoczęta/y?
20.
Ile minut zwykle potrzebujesz, aby zasnąć?
21.
Ile minut po obudzeniu rano nadal czujesz silną potrzebę snu lub trudno jest Ci się skoncentrować lub Twoje ruchy są spowolnione?
22.
Jak często wybudzasz się podczas snu lub budzisz zbyt wcześnie rano?
23.
Jak oceniasz swoją jakość snu? 0 - całkowite niezadowolenie ze snu ---- 100 - sen idealny
24.
Jak często uczucie senności przeszkadza Ci w pracy i/lub innych aktywnościach w ciągu dnia?
25.
Czy kiedykolwiek zauważyłaś/eś lub ktoś zauważył, że chrapiesz?
26.
Czy kiedykolwiek zauważyłaś/eś lub ktoś zauważył, że przestajesz oddychać podczas snu?
27.
Czy zdarza się, że gdy próbujesz odpocząć lub zasnąć, pojawia się nieprzyjemne uczucie niepokoju w nogach, które mija, gdy chodzisz lub nimi poruszasz?
28.
Czy kiedykolwiek konsultowałaś/eś swoje problemy ze snem z lekarzem lub innym specjalistą?
29.
O której godzinie wstawałabyś/wstawałbyś mogąc swobodnie zaplanować swój dzień?
30.
O której godzinie kładłabyś/kładłbyś się spać, mogąc swobodnie zaplanować swój wieczór?
31.
Jak często w ciągu ostatnich 2 tygodni dokuczało Ci niewielkie zainteresowanie lub odczuwanie przyjemności z wykonywania czynności?
32.
Jak często w ciągu ostatnich 2 tygodni dokuczało Ci uczucie smutku, przygnębienia lub beznadziejności?